Materiale og metode

I november 2008 ble det foretatt en spørreskjemaundersøkelse i samarbeid med TNS Gallup. Det ble trukket et landsrepresentativt utvalg av alle hjemmeboende voksne som var 15 år og eldre. Utvalget omfattet 1 985 personer. I denne studien er personer yngre enn 20 år ekskludert (n=124). Materialet er presentert i Tabell 1. Det fremgår av tabellen at den yngste og den eldste aldersgruppen er noe svakere representert enn i befolkningen som helhet. For å undersøke i hvilken grad aldersfordelingen i utvalget gir skjeve estimater, ble analysene foretatt med og uten vekting. Resultatene ble testet med fordelingsanalyse. Strukturen i dataene medførte at det ikke var substansiell forskjell mellom de uvektede og vektede signifikansene. Dette reduserer den teoretiske muligheten for type II-feil for et utvalg av denne størrelsen. I denne artikkelen presenteres derfor resultater fra de uvektede analysene. Det forekommer internt bortfall på enkelte variabler. Dette fremgår av beskrivelsen av antall personer i tabellene. De anvendte spørsmålene har vært utprøvd i flere undersøkelser. Spørsmålene om respondentenes egen angivelse av tilstedeværende tenner har vært testet i Trøndelagsundersøkelsen 1994, og sammenligningen av kliniske og selvrapporterte data viste at validiteten og reliabiliteten var god (data ikke publisert). I 2008 ble noen av spørsmålene utformet mer detaljert. For eksempel ble det spurt ikke kun om hvor mange gjenværende tenner en person hadde, men i tillegg om gjenværende tenner i hver kjeve. Det ble stilt spørsmål om antall uttrukne visdomstenner, og ved tannløshet ble det stilt spørsmål om når en person ble helt tannløs i henholdsvis over- og underkjeve.

Tannstatusvariablene er analysert i forhold til alder og kjønn. Alle undersøkelser har vist at tannstatus henger negativt sammen med alder. Jo høyere alder, jo mer tap av tenner og tannløshet. Det har i mye mindre grad vært fokusert på om kjønn har betydning for tannstatus. Tidlig i det 20. århundre var det vanlig å anta en biologisk sammenheng mellom barnefødsler og tap av tenner. I dag er det mer vanlig å oppfatte kjønn som en sosial og normerende variabel (17). I denne studien betraktes kjønn som sosialt kjønn i betydningen av eventuelle forskjeller mellom kvinner og menns sosiale og hygieniske interesser og oppgaver.

Sosial status er målt ved inntekt og utdanning. Kategoriseringen av variablene fremgår av Tabell 3. I tillegg er det innhentet opplysninger om bostedsregion. For hver av de avhengige tannstatusvariablene er sammenhengen mellom alder og kjønn først undersøkt. Dernest er betydningen av de sosiale variablene testet. På grunn av materialets omfang vil ikke alle resultater bli presentert som tabeller. Grensen for statistisk signifikans er satt ved p=0,05. Ved små avvik fra denne grensen er p-verdien angitt i teksten.

Til beregning av omfanget av sosial ulikhet i befolkningen er det valgt to ulikhetsmål: Tannløshet og det å ha mindre enn 25 tenner (1–24 tenner). Tannløshet kan betraktes som et opplagt, men konservativt mål på ulikhet. Ulikheten uttrykt ved å ha mindre enn 25 tenner er et mer radikalt ulikhetsmål. Her ansees det å ha mindre enn 25 tenner som mindre optimalt enn å ha 25 eller flere. Ulikheten fremkommer som differansen i antall personer mellom utdanningsgruppene i forhold til de to ulikhetsmålene, og jo mindre forskjeller jo mindre ulikhet. Når det gjelder ulikhet, er det alltid et spørsmål om hvordan en fordeling av en tilstand eller sykdom ser ut. Ved valg at ulikhetsmål har vi vurdert fordelingens «body and tail» (18). Det er forholdet mellom «body and tail» som avgjør om det foreligger skjevhet. I en analyse av ulikhet er det viktig å legge cut-off punktene slik at valget ikke tilslører en mulig systematisk forskjell mellom de sosiale statusmålene. Vi har i denne undersøkelsen derfor valgt å bruke 25 tenner som grense, i stedet for minst 20 tenner som er et uttrykk for funksjonell tannstatus.

For å beregne ulikheten i tannstatus i hele befolkningen må vi først beregne hvor mange personer prosentene i utvalget i denne undersøkelsen svarer til i befolkningen som helhet (Tabell 5). Det totale antallet personer i de aktuelle utdanningsgruppene er hentet fra Statistisk sentralbyrås utdanningsstatistikk (Statistikkbanken). Statistisk sentralbyrå (SSB) anvender aldersgruppene 60–66 år og 67 år og eldre (67+). Det var derfor nødvendig å omkode aldersvariabelen i den foreliggende studien og foreta analysen med alderskategorier som muliggjør sammenligning med SSBs statistikk.

Ulikheten i tannløshet fremkommer ved først å ta differansen mellom lavest og høyest utdanning og dernest nest lavest og høyest utdanning (Tabell 5, kolonne 5). Differansene adderes, og resultatet utgjør forskjellen i tannløshet blant de høyest utdannede versus alle andre. På tilsvarende måte tas differansen mellom antall personer med 1–24 tenner i laveste versus høyeste utdanningsgruppe og mellom nest lavest og høyeste utdanningsgruppe.

TNS Gallup har generell konsesjon til å gjennomføre slike undersøkelser. Alle personer i utvalget har hatt samme mulighet for ikke å delta. Undersøkelsen er meldt til Datatilsynet. Studien er finansert av Seksjon for samfunnsodontologi ved Universitetet i Oslo.

Resultater

I alt hadde 86,3 % av deltakerne i undersøkelsen trukket en eller flere tenner. I aldersgruppen 20–29 år var andelen 62,7 % og blant de eldste (80 år og eldre) var andelen 92,2 %. Flere kvinner enn menn (88,6 % og 83,2 %) hadde noen gang trukket en tann (p=0,054). Blant personer med høy utdanning og høy inntekt var andelen som noen gang hadde trukket en tann lavere (p=0,053 og p= 0,058) enn blant personer med lav utdanning og lav inntekt (41,7 % og 54,2 % og 43,5 % og 54,0 %). I alt 14,4 %, 26,2 %, 13,0 % og 46,4 % hadde trukket henholdsvis én, to, tre eller fire visdomstenner. Signifikant færre personer med høy utdanning (43,5 %) og høy inntekt (41,3 %) hadde trukket alle fire visdomstenner sammenlignet med personer med lav utdanning (54,0 %) og lav inntekt (55,1 %).

I alt var 1,9 % helt tannløse. Ti prosent av de helt tannløse var yngre enn 35 år da de ble tannløse, 35 % var mellom 36 og 55 år og 55 % var eldre enn 55 år. Det var ingen signifikante forskjeller i alder ved inntruffet tannløshet i forhold til kjønn, inntekt, utdanning og bosted (p>0,05).

Forekomsten av tenner fremgår av Tabell 2. Hvis tabellen leses loddrett, ses at tanntapet var signifikant relatert til alder (p< 0,001) og fordelingsmessig konsentrert til de eldre aldersgrupper. De aller fleste voksne, uavhengig av alder, har 20 tenner eller mer. Dette mønsteret var ikke forskjellig blant menn og kvinner (p>0,05). Det var derimot statistisk signifikante forskjeller relatert til inntekt og utdanning.

Tabell 3 viser andelene som hadde 25 tenner eller mer i de 3 eldste aldersgruppene, hvor tanntapet forekommer. Det å ha mange tenner hang ikke statistisk signifikant sammen med folks bosted. I aldersgruppen 60–69 år var det statistisk signifikant sammenheng mellom utdanning og inntekt og det å ha mange tenner. I aldersgruppen 70–79 år var kun utdanning signifikant.

Andelen personer som var tannløs i overkjeven var større enn andelen som var tannløs i underkjeven, og tilsvarende hadde en noe større andel alle tenner igjen i underkjeven enn i overkjeven (Tabell 4). I overkjeven hadde 7,1 % en protese til erstatning for tanntap, og i underkjeven hadde 3,2 % protese. De fleste var fornøyde med protesen i både overkjeven og underkjeven, henholdsvis 80,2 % og 75,9 %. Henholdsvis 9,1 % og 9,3 % var misfornøyde med protesen i overkjeven og i underkjeven. Det var ikke forskjell mellom kvinner og menn.

I aldersgruppene 60–66 år og 67+ år er ulikheten i tannløshet beregnet til å berøre 60 888 personer (18 453+42 435), det vil si 6,3 % av befolkningen over 60 år (Tabell 5). Ulikheten i 1–24 tenner ble på tilsvarende måte beregnet til å omfatte 303 944 personer (51 476+252 468). Den samlete ulikheten berører 364 832 personer (60 888+303 944) i den voksne hjemmeboende befolkning over 60 år i Norge, noe som tilsvarer 37,8 % av befolkningen i denne aldersgruppen.

Diskusjon

Den hjemmeboende befolkning i Norge har mange tenner, og tanntapet forekommer nesten utelukkende i de eldste aldersgruppene. Kjønnsrelaterte forskjeller fantes kun i forhold til antall gjenværende tenner. De absolutte forskjellene var relativt små. Mens ti prosent av de tannløse i dette materialet ble tannløse før de fylte 35 år, var i 1983 71 % tannløse før de var 35 år (14). Mens 32 % hadde protese i 1973 (16), hadde mindre enn 8 % en protese i 2008.

Ingen av tannstatusvariablene var relatert til geografisk bostedsregion. Tabellene viser at det er geografiske forskjeller, men ikke store nok til at det kan utelukkes at de skyldes tilfeldigheter i det uttrukne utvalget. Dette er interessant fordi tidligere undersøkelser fant tydelig geografisk variasjon (4, 6, 15). De tidligere observerte geografiske forskjellene ble forklart som konsekvenser av fattigdom, distriktspolitiske ulikheter og lokale holdninger. I den foreliggende undersøkelsen er geografisk forskjell målt i relativt grove kategorier, som i de tidligere undersøkelsene. Dette utelukker ikke at det innenfor regionene kan være små kommuner hvor deler av restfattigdommen sitter i folks tenner. Det kan være viktig å legge til at den systematiske utbygging av tannhelsetjenesten siden 1950-tallet nettopp hadde et sosialt og geografisk utjevnende mål.

En viktig del av denne studien var å avdekke eventuelle sosiale forskjeller i tannstatus. Alle tannstatusvariablene var signifikant relatert til utdanningslengde og inntekt i den forventede retning. Prosentforskjeller på mellom 10–15 % mellom høy og lav sosial status er statistisk signifikante på flere variabler. De sosiale forskjellene i utdanning som fremkom i Tabell 3, er analysert videre i Tabell 5.

Det er flere måter å vurdere omfanget av ulikhet på. I følge det konservative målet på ulikhet (ulikhet i tannløshet) berører ulikheten 6,3 % av befolkningen over 60 år. Legges det radikale ulikhetsmålet til grunn, omfatter den samlete ulikheten 37,8 % av befolkningen over 60 år. I det siste tilfellet ansees alt annet enn å ha 25 tenner eller mer som urettferdig. I disse estimatene er det ikke tatt høyde for antall personer på alders- og helseinstitusjoner. Det er i tillegg andre grupper kronisk syke og funksjonshemmede, som ikke er inkludert og hvor det vil være naturlig å anvende andre ulikhetsmål. En tidligere studie av endringen i sosial ulikhet i tannløshet og det å ha mange tenner viste en stor reduksjon i ulikheten fra 1975 til 2002 (7). Uansett om det anlegges et radikalt eller et mer konservativt mål på ulikhet i tannstatus i den generelle befolkningen, går utviklingen i riktig retning. Helt uten ekstraordinære politiske tiltak vil begge former for ulikhet være ytterligere redusert innen 10–15 år.

Det er flere aspekter av tannstatus det er relevant å diskutere i denne sammenheng. De målte indikatorvariablene er alle summariske uttrykk for hendelser som ligger forut for undersøkelsen, til dels lang tid før. Tannstatus er her målt som antall tenner, tannløshet som er resultat av tannuttrekking. Antall tenner blir dermed en historisk kumulert variabel i den forstand at den representerer det foreløpige enderesultatet av en prosess som kun kan gå en vei, nedover. Når en slik variabel måles i en tverrsnittsundersøkelse, fremkommer det ikke når tanntapene skjedde. Det betyr at selv om de forhold som ledet til tanntap tidligere i livet endrer seg, kan det ikke påvirke variabelen i positiv retning. Man får ikke tenner igjen. Når samfunnsforhold blir mer gunstige for tannhelse og bevaring av tenner, vil det ha størst målt effekt på de aldersgrupper hvor det ennå ikke har skjedd noe tanntap.

Omfanget av sosial ulikhet i tannstatus i befolkningen bør vurderes i en større sammenheng. Satt på spissen kan det hevdes at det forekommer ulikhet så lenge noen mister sine tenner når andre ikke gjør det. Denne ulikheten er på vei ut. Basert på de nyere undersøkelsene er det lite som tyder på at de yngre voksne skal utvikle tilsvarende sosial ulikhet når de blir pensjonister. Dermed forsvinner den sosiale ulikheten i tillegg. Om dagens sosiale ulikhet blant de eldre voksne bør påkalle sosialpolitisk intervensjon i forhold til tannhelse, er usikkert. Et eventuelt sosialpolitisk virkemiddel kan snarere være å kompensere den oppståtte situasjonen med hjelp til rehabilitering.

Når sosial status relateres til tannstatus skal resultatene tolkes i lys av de forskjellige alderskohorters livsløp. De eldste kohortene har levd under forhold som i mye større grad var ulikhetsskapende, også med hensyn til tannstatus. Når tanntap nesten ikke forekommer blant yngre, vil det heller ikke være mulig å avdekke eventuelle ulikheter i tannhelse på tannstatusvariabler. Vi kan derfor konkludere med at eventuelle ulikhetsskapende forhold må analyseres på andre og mer følsomme forhold blant de yngre voksne. Blant dagens eldre er det fortsatt sosiale ulikheter, men målevariabelens natur er slik at vi ikke kan avgjøre når denne ulikheten ble skapt. Er den der først, blir den ikke borte selv om forholdene bedre seg. Det er viktig å måle sosial ulikhet på variabler som er sensitive for variasjon i samme tidsperiode.

Den foreliggende studien omfatter kun kliniske forhold som med rimelig sikkerhet kan innsamles via selvrapporterte data. I analysen av sosial ulikhet fra 1973 til 2006 i den epidemiologiske undersøkelsen i Trøndelag, var det inkludert karierte, manglende og reparerte tenner og tannflater (DT/S, MT/S, FT/S) samt tilstedeværende tenner (PT). På DMF nivå var hovedfunnene mindre sosial ulikhet i 2006 enn i 1973 (19).

Den sosiale ulikheten er således redusert betydelig de siste 30 år. Ikke alene er det mindre sosial forskjell i tannhelse i absolutte tall, men ulikheten rammer en mindre andel av befolkningen. Det bør få konsekvenser for om og/eller hvilke sosialpolitiske tiltak som eventuelt kan settes i verk. Reformer angår de mange, bruk av sosial støtte og trygdetilskudd kan ha en større treffsikkerhet. Reformer er oftest instrumentelle, det vil si at de regulerer tjenester som er antatt å føre til ønskede helseresultater. I takt med bedre tannhelse kreves det et mindre omfang av restaurerende arbeid og en betydelig større vektlegging på kommunikasjon med befolkningen.

Denne studien er konsentrert om sosial ulikhet i tannhelse eller tannstatus. Det normale er at individets tannhelse er på topp tidlig i livet for så å utsettes for sykdom og behandling som reduserer tannhelsen. De generelt ulikhetsskapende forhold eksisterer fortsatt, men synes å ha mindre betydning for enkle tannstatusparametre. De ulikhetsskapende forhold som har svekket betydning for tannhelse, kan imidlertid ha stor betydning for det å søke behandling og for valg av behandling. Men det er et helt annet sosialt problem. I den kommende diskusjon om tannhelsereform og eventuell bruk av trygd er det vesentlig å holde diskusjonen om ulikhet i tannhelse fra diskusjonen om ulikhet i tannbehandling.